EXEMEL

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RECOMENDACIONES IMPORTANTES

PARA LA ELABORACION DEL EXPEDIENTE CLINICO=

RECUERDE QUE NOS INTERESA MUCHO SU TRANQUILIDAD Y EL OBJETIVO ES CREAR UNA CULTURA PREVENTIVA EN EL MEDICO.

A LA COMUNIDAD MÉDICA:

Es importante recalcar que el = EXPEDIENTE CLÍNICO es la principal y única forma de defensa con la q= ue cuenta el profesional de la salud, entre mejor elaborado esté, se tendrán los elementos suficientes para que en caso de una demanda por negligencia, impericia, inobservancia, etc., nuestros abogados puedan inval= idar los argumentos acusatorios, por tal motivo hacemos de su conocimiento recomendaciones importantes para su correcta elaboración.=

Como todos sabemos, hablar del expediente clí= nico puede resultar muy aburrido, debido a que lo consideramos un aspecto administrativo. Pero esto puede modificarse si conocemos:=

= ¨ = Que está legislado a nivel naci= onal.

= ¨ = Que es obligación de todos los médicos llenarlo adecuadamente, sobre todo si recordamos que uno= de los usos es el médico legal y este expediente puede formar parte de = una averiguación previa en caso de demanda por Negligencia, Impericia o Inobservancia.

= ¨ = Que además es el único elemento fidedigno, confiable y veraz que nos puede ayudar a salir bien librados de toda denuncia penal.

&nb= sp; A continuación se mencionan aspectos de suma importancia en la elaboración del expediente clínico.

1 &nb= sp; El expediente está compuesto por una carpeta, hoja frontal, hoja de historia clínica, de revisión, de trabajo social, de dietología, ficha laboral, hoja de enfermería, cartas de consentimiento bajo información, de aviso al Ministerio Públi= co. De notas de evaluación médicas en urgencias, en hospitalización. Interconsulta, preoperatoria, preanestesica, post-operatoria y post-anestesica, de egreso.

2 &nb= sp; Debiendo contar todas ellas con: Nombre del paciente, edad, sexo, No. De cama, No. De expediente, fecha, hora, nombre completo del médico que la elabora, siendo importante que cada que se examine a un paciente se anote fecha y ho= ra en que se realiza la nota así como de las indicaciones.

3 &nb= sp; Tambi&eacu= te;n es importante hacer mención que los expedientes deben ser elaborados= con Lenguaje Técnico Médico, sin abreviaturas, letra legible, sin enmendaduras, conservarse en buen estado, así como actualizar el cua= dro clínico, tratamiento, indicaciones, resultado de laboratorio y gabin= ete, así como conservarlos por un periodo mínimo de 5 años, contados a partir de la fecha del último acto médico.

4 &nb= sp; Las notas de Interconsulta, deben tener fecha, hora, signos vitales, motivo de Interconsulta, resumen diagnóstico, dejando asentados estos datos en= el expediente, de igual manera debe quedar anotada la nota de servicio interconsultante, con el nombre del médico consultado, criterios diagnósticos, plan de estudios, sugerencias, diagnósticas y tratamiento, todo lo anterior es d= e suma importancia, ya que son elementos que en caso de una demanda o controversia para el médico interconsultante podrán servir para deslindar responsabilidades.

5 &nb= sp; Las Notas de Egreso y Hoja de Egreso Voluntario cuentan con varios puntos.=

A) &= nbsp; La primera debe ser elaborada por el médico tratante con fecha de ingreso y egreso, motivo del egreso, diagnósticos finales, resumen d= e la evaluación, el estado actual, manejo durante la estancia hospitalari= a, problemas clínicos pendientes, plan de manejo y tratamiento, recomendaciones para vigilancia ambulatoria, pronóstico y en caso de defunción (causas de la muerte).

= &nb= sp; Lo anterior debido a que muchos famil= iares se quejan de que nunca les informaron lo que le hicieron dentro del hospita= l ni dieron indicaciones para continuar su manejo fuera del mismo.=

B) &nb= sp; La segunda es un documento por medio del cual el paciente, familiar más= cercano, tutor o representante jurídico solicita el egreso con pleno conocimi= ento de las consecuencias que dicho acto pudiera originar y debe ser elaborado p= or un médico, con nombre y dirección del establecimiento, fecha y hora del alta, con un resumen clínico.

Tomando en consideración que una gran cantidad= de altas voluntarias se dan por inconformidad en la atención diagnóstico y tratamiento, es realmente relevante anotar los datos anteriores para evitar en lo más posible una demanda.

5 &nb= sp; En caso de que un paciente sea dado d= e alta con responsiva, esta debe contar con: Nombre completo, firma teléfono y dirección del médico que otorgue la respons= iva, Nombre completo del médico que emite la hoja del (hospital), Nombre completo y firma de los testigos, = para en caso de que se presente un problema se pueda localizar a dicho personal<= /b>.

6      &n= bsp;          En caso de Notificación al Ministerio Público se debe hacer mención si fue vía telefónica o por escrito.

En el último caso debe co= ntar con nombre, razón o denominación social del establecimiento notificador, fecha de elaboración, identificación del pacient= e, acto notificado, reporte de lesiones, número de agencia a la que se notifica, nombre completo y firma del médico que realiza la notifica= ción.

7   &nb= sp;          La carta de consentimiento bajo información, debe contar con: Nombre de la Institución, d= el establecimiento, título del documento, lugar y fecha en que se emite, acto autorizado, señalando los riesgos y beneficios esperados del ac= to médico autorizado.

   &nb= sp;            Autorizando al personal de salud para= la atención de contingencias y urgencias derivadas del acto autorizado<= /b>, atendiendo al principio de libertad prescriptiva, con nombre completo, y fi= rma de los testigos (dos).

<= span lang=3DES style=3D'font-size:11.0pt;mso-bidi-font-size:10.0pt;font-family:T= ahoma; mso-bidi-font-family:"Times New Roman";letter-spacing:1.0pt;mso-ansi-langua= ge: ES;font-weight:normal'>Dentro de la Norma Oficial Mexicana se mencionan las siguientes y son: Ingreso Hospitalario, Cirugía Mayor, Anestesia General, Salpingoclasia y Vasectomía, Trasplantes, Investigaci&oacut= e;n Clínica en Seres Humanos, Necropcia Hospitalaria, amputaciones o Mutilaciones, y todas las demás que se nos ocurran como colocar una sonda nasogástrica, de Foley, Catéteres (subclavio, Central, = Para Bloqueo etc.).

Todo esto lo podemos ampliar= con las diferentes Normas Oficiales emitidas por la Secretaría de Salud.=

La correcta elaboración del expediente clínico puede facilitar la atención de los pacientes y evitar= nos problemas médico legales, por el contrario, las notas inconclusas y los tratamientos no justificados adecuadamente en las mismas puede acarrear graves problemas al personal involucrado (sobre todo en enfermeras y médicos).<= /p>

El Expediente Clínico es el arma fundame= ntal e indispensable para poder defendernos de cualquier denuncia de nuestros pacientes o sus familiares.